Пол. Не который дощатый, а который гендер
Как вы, наверное, заметили, в этом дневнике с некоторой регулярностью бывают статьи популярно-медицинского характера. Как правило они появляются в ситуациях, когда "средняя по больнице" образованность населения в каких-то вопросах кажется мне недостаточной и я хочу поделиться тем, что знаю: из того, чему меня учили в институте, из личной медицинской и жизненной практики, а также чужих специализированных исследований.
Последнее время часто доводится слышать точку зрения: у homo sapiens существует исключительный половой диморфизм, т.е. существуют только особи женского и мужского пола. Обычно дальше следуют характеристики, которыми должны обладать "настоящий мужчина" и "настоящая женщина".
Помните шутку? Что бог создал на самом деле двадцать полов, а сказал, что всего два, чтобы все помучились? В каждой шутке, как известно, есть доля шутки.
Я хочу немного рассказать о том, какие аспекты существуют в вопросе исследования гендера и его определения — просто чтобы немного уйти от привычных социальных стереотипов и показать, что мир не делится строго на чёрное и белое.

Итак, первым делом поговорим об акушерском и паспортном поле.
читать дальшечитать дальшеАкушерский пол — это то, что записал акушер, осмотрев ребёнка при рождении. Он же потом, как правило, становится паспортным и определяется по видимым первичным половым признакам. То есть, смотрит акушер и на глазок определяет: "торчит пипка" — значит, мальчик, "не торчит пипка" — ну, тогда, по всей видимости, девочка.
Может ли акушерский пол отличаться от генетического? Да, может. То, что увидел и записал акушер, не является истиной в последней инстанции, если подойти к вопросам пола с пониманием всей широты этого понятия. Акушерский пол может быть оспорен, если будут замечены несоответствия, указывающие на ошибку. Такими несоответствиями могут быть признаны, например, истинный или ложный гермафродитизм, а также наличие различных генетических особенностей. Но в этом разделе я не буду углубляться в медицинские подробности. Цель этого раздела пояснить, что определение пола по первичным половым признакам человека может оказаться ошибочным. И человек, оказавшийся в подобной ситуации, может оказаться вынужденным всю жизнь доказывать, что он не верблюд.

Из раздела об акушерском и паспортном поле, которые я своею волей объединил в один раздел (хотя один из них более имеет отношение к медицине, а другой — к вопросам социального характера) закономерно вытекает понятие анатомический пол.
читать дальшеМногим может показаться, что тут всё так же очевидно, как и в первом описанном случае. Но на самом деле, если при определении акушерского пола рассматриваются в основном внешние первичные половые признаки, то при определении анатомического пола мы вторгаемся несколько глубже в организм человека. Мы рассматриваем фактически всю репродуктивную систему человека. Внешнее строение половых органов может кардинально разойтись с той картиной, которую мы увидим на УЗИ чуть не написал "на вскрытии", простите. Так и выясняется, что вдруг у человека, который считался девочкой, вдруг внезапно отсутствуют яичники, зато есть семенники, и наоборот. Анатомический пол можно определить достоверно, если наличествует полный набор необходимых репродуктивных органов для одного пола и при этом отсутствуют органы репродуктивной системы, относящейся к другому полу или их рудименты.
Нельзя полноценно рассматривать половую принадлежность человека и с точки зрения только анатомического пола. Иначе может получиться, что мы откажем в возможности называться мужчиной тем людям, с которыми произошла, скажем, травматическая кастрация. Или людям с первичным бесплодием (в которое я тоже не буду углубляться, ибо причин великое множество) только на основании того, что их репродуктивная система не работает так, как ей положено.

Впрочем, существует ещё один аспект, который нельзя обойти вниманием. Не раз приходилось слышать, что на самом деле всё решают гормоны, и мужчины и женщины на самом деле такие разные и по-разному реагируют, потому как у одних тестостерон, а у других эстроген. Таким образом мы приходим к ещё одному аспекту пола — к гормональному.
читать дальшеЕсли кто-то вам скажет, что у мужчин и женщин гормоны разные — это неправда. Гормоны одни и те же, разница лишь в их пропрорциональном соотношении. Соответственно этой логике мы можем сказать, что у кого больше эстрогенов — это женщина. У кого в половых гормонах преобладает тестостерон — мужчина. Но при заболеваниях, нарушающих гормональный фон (а в наше время с этим сталкиваются очень многие люди) мы вполне можем получить генетического мужчину с преобладающим количеством эстрогенов и генетическую женщину с преобладающим тестостероном. В таком случае в фенотипе будут проявляться признаки феминизации у мужчин и маскулинизации у женщин, вплоть до полного изменения фенотипа на противоположный. Делает ли это женщину мужчиной, а мужчину женщиной? Похоже, что и этот аспект в рассмотрении отдельно от прочей совокупности ничего не прояснит в вопросе определения пола.

И вот мы дошли до генетического аспекта пола. XY — мужчина, ХХ — женщина. Пока так — всё вроде бы просто. Но только до того момента, пока в дело не вступает многоообразие великой науки генетики.
читать дальшеДумаю, что большинству знакомо слово мейоз из курса школьной биологии. И там же говорилось, что иногда мейоз может пойти несколько необычно. Это касается не только пестиков, тычинок и горошин, на которых мы учим законы Менделя. В применении к половым хромосомам человека всё тоже может случиться совершенно нетипичным образом. Например, половых хромосом окажется не две, а одна или три, или четыре, или даже пять. Известно, что чем больше случилось проблем при расхождении хромосом, чем больше половых хромосом получилось в итоге, тем менее жизнеспособна получившаяся в итоге особь. Однако некоторые варианты моносомии, трисомии и прочей -сомии вполне жизнеспособны. Более того, они живут среди нас, просто у них на лбу этого не написано. Именно о таких случаях пишут в газетах: "мужчина в Гонконге на пятидесятом году жизни узнал, что на самом деле он женщина". Реальная история, кстати.
Разберём несколько частых вариантов:
Х0 — человеку досталась всего одна половая хромосома, второй не завезли. Это называется синдромом Шерешевского-Тернера. Чисто в генетическом аспекте такой человек вроде бы является женщиной, так как половая хромосома Y у него отсутствует. Это так и считалось до того момента, пока наука не позволила более предметно исследовать Х-хромосому. И недавно обнаружилось, что при кариотипе Х0 в хромосоме Х отсутствует типичный для женского пола половой хроматин. Таким образом, исследователи предположили, что комплекс половых хромосом человека с кариотипом Х0 должен был бы в норме соответствовать мужскому типу XY. Как в действительности стоит определять генетический пол такого человека — вопрос всё ещё остаётся открытым.
Кстати, возвращаясь к тому мужчине из Гонконга, который внезапно узнал, что он женщина: у него наличествовал как раз таки синдром Шерешевского-Тернера. Но синдром пришёл не один, а привёл с собой "друзей". В смысле, у него случился ещё один сюрприз от генетики — врождённая гиперплазия надпочечников. Это такая штука, при которой надпочечники работают неправильно, но с вариантами. В случае мужчины из Гонконга, его надпочечники ещё в периоде внутриутробного развития вырабатывали большое количество мужских гормонов. А они, как известно, отвечают за формирование первичных половых признаков. Поэтому акушерский его пол был определён как мужской. Его фенотип был мужским. Биологически он являлся женщиной.
Возможна ли обратная ситуация?
Конечно, возможна. Природа очень, очень разнообразна.
Может случиться так, что у генетического мальчика не будет вырабатываться тестостерон в достаточном количестве. Или, скажем, тестостерона будет полно, но дефект будет наблюдаться со стороны рецепторов к тестостерону. То есть, сам гормон будет наличествовать, но не будет работать. И родится человек, который по акушерскому полу будет определяться как девочка. По фенотипу будет девочкой. А вот по генотипу будет мужчиной.
Еще в медицинской практике известен синдром Клайнфельтера. Классический синдром Клайнфельтера — это кариотип XXY. Но вариативность большая. Может быть и XXXY и даже XXXXY. Для таких людей характерен, как это принято говорить, фенотипический полиморфизм. Они могут выглядеть как женоподобные мальчики. Или как девочки. Или... или... слишком много этих "или". Генетический пол таких людей однозначно трактуется как мужской.
Я рассказываю сейчас про "чистые" типы. Но сами понимаете, что "сферический пациент в вакууме" случается крайне редко. При генетических проблемах часто наблюдается такая штука, как мозаицизм. В одних клетках организма нарушения есть, в других нет. Или нарушения есть во всех клетках, но сами нарушения разные.
Какой вывод можно сделать из этой части ликбеза, кроме того, что природа штука хитрая? А такой, что если у вас в глаз не встроен мистический датчик, определяющий с ходу геном человека, вы вряд ли можете сказать, кто перед вами на самом деле: парень или девушка.
Единственный признак, который хоть как-то может иметь значение — это наличие у человека детей. Тогда есть шансы, что этого человека миновали шутки генетики в аспекте именно определения генетического пола.

"Что за ужасы ты тут рассказываешь" — говорили мне люди, когда я за рюмочкой чаю на пальцах и подручных средствах излагал варианты генетического многообразия рода человеческого. — "Это же так редко случается"! В целом, смотря с чем сравнивать. Конечно, реже, чем хронический насморк. Но тех, кто считает, что это всё большая редкость, я вынужден разочаровать: не такая уж и редкость в самом деле. Чтобы не быть голословным, приведу немного статистики.
Статистические данные
Синдром Шерешевского-Тернера встречается в соотношении 1 на 2500 новорождённых девочек.
Синдром Клайнфельтера 1 на 500-700 новорождённых мальчиков по данным разных лет.
Различные формы врождённой гиперплазии коры надпочечников 1 на 5000 новорождённых любого пола.


Теперь мы вплотную подходим к тому, что определяет пол человека в глазах обычных людей на улице — к полу фенотипическому, он же совокупность внешних признаков, которые принято считать чисто мужскими или чисто женскими.
читать дальшеБольшинство обычных людей определяет пол собеседника на глазок, и для этого им совсем не обязательно лезть оппоненту в штаны, вона же всё на роже написано. То есть, пол собеседника мы как правило определяем по выраженности вторичных половых признаков. И, как водится, если уж по первичным его не всегда определишь, то по вторичным определять — ещё более дохлый номер. Тем не менее, для большинства этот способ определения является ведущим.
Значит ли это, что женщину делают женщиной, извините, сиськи, а мужчину мужчиной делают борода и усы? Мне кажется, что нет.
Тем более, что выше мы говорили: есть ряд заболеваний, не связанных напрямую с полом, но дающих изменения в фенотипе. Та самая феминизация у мужчин, сопровождающаяся гинекомастией (увеличением груди), жировыми отложениями по женскому типу, повышение голоса и т.п. И маскулинизация у женщин. Симптоматика, соответственно, обратная.
Да, к сожалению, так часто происходит, что мы "видим то, что видим" и у нас настолько вбиты внешние стереотипы, которые нам внушили в детстве, что мы не можем себя заставить "развидеть". Но, может, стоит, порой, задуматься и перестать воспринимать всё настолько однозначно? Внешность бывает обманчива, как и обманчива сама природа.

Раз уж мы заговорили о стереотипах, нельзя обойти вниманием ещё один аспект гендера — пол воспитания.
читать дальшеТакже известен как назначенный пол: тот, который назначают родители/опекуны/воспитатели. Известны традиции в самых разных культурах, когда мальчиков одевали в женские вещи и воспитывали как девочек, равно как и наоборот. Подобные случаи иногда случаются до сих пор.
Например, в мировой практике зафиксирован случай, когда в одной семье родились близнецы-мальчики. Но в результате несчастного случая один из близнецов в детстве лишился полового члена. И родители решили, чтобы не травмировать ребёнка, воспитать его как девочку. История по итогу закончилась трагически. Когда "девочка" подросла, она никак не хотела осознавать себя девочкой. Пол воспитания не повлиял на самоопределение человека, его психический пол.
Именно после этого случая с близнецами в мире стали задумываться о том, что пол не может определяться только воспитанием и, что вероятно, в человеческом мозге есть что-то, что отвечает за формирование у человека полового самосознания. В более ранней практике это отрицалось и во главу угла ставилось именно воспитание. Нельзя отрицать влияние воспитания совсем — оно имеет большое значение для нас всех. Но если бы с воспитанием было всё настолько хорошо, то не случилось бы трагедии близнецов, не существовало бы в мире трансгендеров, бигендеров, агендеров и т. д.
Так что воспитание, увы, не панацея. И в некоторых случаях оно может существенно навредить.
С другой стороны — часто наше внутреннее понимание гендера заложено в нас именно воспитанием. Мы считаем, что есть мальчики и девочки, есть чёрное и белое — потому что нам так говорили в детстве мама и папа. Порой бывает сложно даже допустить, что эта кажущаяся очевидной дихотомия не вполне дихотомична. Именно на основании воспитания мы часто делаем скоропалительный вывод, что вот от сих до сих — норма, а от сих до сих — уже патология. На самом деле я считаю, что те вещи, которые пока не поддаются иному виду познания, кроме эмпирического, не стоит так уж резко разделять на норму и патологию. У нас недостаточно данных для того, чтобы сказать это с уверенностью. Мы всё ещё так мало знаем о себе самих...

Поскольку воспитательная модель закладывается в нас социумом, то нельзя не упомянуть и социальный пол. Отдельно хочу оговорить, что в данный момент я уже постепенно начал вылезать из медицинской части статьи и нагло влезать в психологию. Мои знания по психологии ограничены профильным медицинским образованием, поэтому друзья-психологи, возможно, могли бы осветить эти аспекты более подробно и более интересно, чем я. Если я где-то неправ, то, надеюсь, психологи меня поправят.
читать дальшеСоциальный пол никак не изучается медициной. Потому что это как раз то самое, насколько хорошо человек соответствует стереотипам, принятым в обществе, его социальная роль. Ну, например, что мужчина должен занимать в обществе активную жизненную позицию, а женщина — пассивную. Что муж должен зарабатывать больше жены. Что детей при разводе надо оставить матери, а не отцу. Поэтому о любой успешной женщине, делающей карьеру, можно сказать, что она занимает мужскую социальную нишу, и её социальный пол — мужской. Равно как и о мужчине, который сидит с детьми, готовит и занимается домом, можно сказать, что его социальная роль и социальный пол — женские. Честно признаюсь, во всём этом распределении гендерных ролей я вижу фикцию. Человек должен иметь возможность заниматься тем, что ему нравится. Оглядываться в этих делах на социальные стереотипы — дело не самое лучшее. Иначе можно сколько угодно соответствовать общепринятой социальной норме, но при этом так и не стать счастливым человеком.
Сюда же следует отнести все вопросы гендерной дискриминации, но о ней мы сегодня говорить не будем — этот материал слишком обширен и не является хоть сколько-то моим профильным в плане полученного образования.

И самая последняя, но отнюдь не самая маловажная часть — о психическом поле человека. Эта проблематика весьма актуальна в наши дни, поговорим о ней.
читать дальшеПри нынешнем развитии науки уже не поддаётся сомнению тот факт, что психический пол, также называемый гендерной идентичностью имеет биологический характер, заложен в каждом человеке с рождения, не является предметом сознательного выбора и не подлежит воспитанию (см. хрестоматийный случай с близнецами, но такой случай не единственный). То есть, это означает, что при рождении в каждого человека заложено его гендерное самосознание. Если оно соответствует привычной социальной модели, у человека всё хорошо, он живёт в согласии с собой и окружающими. Но природа и тут не могла не пошутить. Психический пол человека вполне может несоответствовать его акушерскому, анатомическому, генетическому, фенотипическому, гормональному, полу воспитания и любому другому полу. Такое состояние называется гендерной дисфорией. Человек не может принять свой гендерный статус, свой назначенный пол. Как правило, такое состояние переживается человеком тяжело и не делает его счастливым, не позволяет самореализоваться в той гендерной роли, в которой ему хотелось бы. Впрочем, наука не стоит на месте и сейчас стали появляться способы помогать таким людям. Появилось понимание, что не стоит лечить их электрошоком (было и такое!). Медицинских вопросов смены пола мы тоже касаться не будем — я больше хочу сказать о другом: о том, что в нашем чёрно-белом обществе такие люди часто остаются непонятыми или даже считаются ненормальными, психически нездоровыми. Это не так.
Действительно, есть психические заболевания, в симптомокомплекс которых может также входить и гендерная дисфория (например, шизофрения), но это не значит, что всех людей с гендерной дисфорией следует сразу равнять с больными шизофренией.
Вопреки этим представлениям, большинство людей, испытывающих гендерную дисфорию, психически нормальны. Но при этом они лишены какой-либо социальной защиты и во многом противопоставляются обществу, которое в основной массе обладает ретроградной половой моралью и является по отношению к ним агрессивно-враждебным.
NB! Многие знают, но на всякий случай оговорюсь: гендерная идентичность не имеет связи с сексуальной ориентацией. Это разные вещи.

Мне не раз приходилось слышать мнение от достаточно образованных людей, что вот транссексуалы — это те, кто пол меняет, у них это с детства и всё серьёзно, а у остальных игрушки, балушки и веяния моды. А почему моды, собственно говоря? Может, просто в наши стало хоть сколько-нибудь возможно говорить об этом? А то, как известно, в Советском Союзе и секса-то не было, не то, что гендерной дисфории.
Думаю, стоит дополнительно пояснить: существует ядерная форма гендерной дисфории и латентная. Вот та, которая ядерная — это первый случай, когда человек просто не может по-другому, ненавидит своё тело и не может с этим жить. Латентная форма проходит по-другому, но от этого не становится менее важной проблемой. Поэтому я всегда призываю людей относиться друг ко другу терпимее и добрее, но это уже лирика. Без лирики — статистика, увы, не на стороне людей с гендерной дисфорией. У нас считается, что как минимум один из четырёх людей с нарушениями гендерной самоидентичности не доживает до 21 года. Не по причине соматических болезней, а по причине суицида. По зарубежной статистике (нашей в этом вопросе пока не существует, или мне не удалось её найти) 47% транссексуальных женщин и 30% транссексуальных мужчин подвергались насильственным нападениям. Социальная адаптация затруднена, социальной защиты нет, дискриминация в наличии. Увы.
На этой печальной ноте я, пожалуй, закончу свой рассказ о психическом поле. Выводы, я думаю, каждый способен сделать самостоятельно. Просто помните, что среди нас в нашем обществе есть люди, для которых рамки, в которые мы пытаемся загнать наш мир, тесны. И это относится к любым аспектам — гендерным или нет. Просто все мы люди, жители планеты Земля, и глупо было бы вообще говорить, что кто-то лучше, а кто-то хуже других. Все мы разные, и именно этим и интересны.

В общем, вот так тяжело жить человеку в таком большом и многообразном мире, познавать его — и себя. Иногда начинает казаться, что животным быть проще.
Как врач, я придерживаюсь дарвиновской эволюционной теории. Человеку ничто не мешает вести своё происхождение от животных. Другое дело, что большинство поведенческих реакций у животных обусловлено инстинктами, а у нас есть возможность не только эмпирического, но и теоретического познания, мы способны на сложные умозаключения, на восприятие сложной информации и её анализ, на формирование своего собственного мнения и отношения к проблематике. В этом плане, я думаю, мы несколько отошли от инстинктов. Отошли ведь?